ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕБИОТИКА ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩА У БЕРЕМЕННЫХ.

Борзых Е.В., Минаев Н.Н.
Воронежская Государственная  Медицинская Академия им. Н.Н.Бурденко
Поступила в редакцию
Дисбиотические нарушения нормофлоры влагалища - наиболее частая патология в общей акушерско-гинекологической практике. В настоящее время под этим названием представлена сборная группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы развития которой остаются неясными. Отсюда частая неэффективность лечения, рецидивы заболевания, склонность к хроническому течению и возможность серьезных осложнений[1,3]. По мнению многих авторов, беременные с нарушениями микробиоценоза влагалища составляют группу риска на возникновение инфекционных осложнений течения беременности, родов и послеродового периода. В течение беременности это может привести к несвоевременному излитию околоплодных вод, преждевременным родам. Во время родов существует вероятность развития хориамнионита, маточных кровотечений. В послеродовом периоде опасность эндомиометритов возрастает во много раз. Повышается частота инфекционных заболеваний и пороков развития плода и новорожденного[4]. Важным фактором риска развития воспалительных заболеваний половых органов являются нерациональная, часто необоснованная, антибактериальная терапия. При разработке путей профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц следует учитывать, что основными возбудителями являются микробы собственной флоры организма. Этот факт определяет целесообразность расширения спектра неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища беременных. Для лечения бактериального вагиноза у беременных, использовался  пребиотик (лактулозу). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фруктозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН  влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий.  Лактулоза является активным веществом препарата "Дюфалак".  Анализ литературных данных показал, что во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением pH влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры – лактобацилл[2]. Эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и увеличению накопления в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лактобацилл, ведущего к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает, кислую среду влагалищного содержимого (pH 3,8 - 4,4). Данные изменения, во время физиологически протекающей беременности, способствуют тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью [4,5]. Таким образом, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают резистентность вагинального биотопа.
    Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности при лечении  БВ у беременных, с применением Дюфалака.
    Материалы и методы. Исследование было открытым, в него было включено 50 пациенток с БВ, находившихся на учете по беременности в женской консультации Советского района г. Воронежа. Критерием включение в исследование служили показатели: наличие беременности, возраст-18-35 лет, диагноз – БВ. Критерием исключения - системное или интравагинальное применение антибактериальных средств в течение предшествующих двух недель до исследования, выявление в отделяемом цервикального канала или влагалища Neisseria gonorrhea, Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis. Диагноз БВ ставился согласно алгоритму клинико-микробиологического диагноза этого заболевания[3]. Всем беременным Дюфалак назначался в виде в виде ванночек по 5-10 минут в течение 5-10 дней.  Так же дюфалак принимали per os по назначениям гастроентеролога. Влагалище обрабатывается одним из общепринятых методов – эвакуации обильных сливкообразных выделений со стенок влагалища беременной женщины путем механического их удаления сухим ватным либо марлевым тампоном. Оценку клинической эффективности лечения проводили на основании динамического клинико-лабораторного наблюдения беременных.  Обследование проводили до лечения, через 10 дней, 30 дней, перед родами, а также на основании субъективной оценки пациенток.
Результаты и обсуждение. В анализ были включены 47 беременных женщин I, II, III триместре беременности.   Лечения проводилось на разных сроках беременности: в I-ом триместре пролечены 20 пациенток (43%), во II – ом 20(43%), и в III-м-7(14%) беременных, страдающих БВ. Средний возраст пациенток составил  24,3 года. Пациенток с клиникой угрозы прерывания беременности было 20(43%). Из них 15(32%) получали лечение угрозы прерывания беременности в зависимости от причин, вызывавших ее. После достижения клинического эффекта в лечении начинали терапию БВ предложенным методом. У 5 (11%) беременных мы были уверены в том, что угрозой прерывания беременности является БВ (в основном это женщины с наличием в анамнезе БВ, дисбактероза кишечника, хронических воспалительных заболеваний с частым системным приемом антибактериальных препаратов). В комплексе с медикаментозной терапией угрозы прерывания проводилось лечение БВ. Срок беременности у этих женщин составлял до 10 недель. Явления угрозы прерывания беременности у них исчезали на 2-3 дня раньше, чем при традиционном методе лечения. Клинически в обследуемой группе проявлялся у 35(74%) беременных в виде обильных сливкообразных выделений сероватого цвета, и только 12(26%) беременных не отмечали у себя каких-либо патологических выделений из влагалища. При 1-ом контроле  патологические выделения  не беспокоили 38(81%) женщин, умеренные выделения сохранялись у 6(13%),  и у 3(6%) остались обильными. Второй контроль показал, что 39(83%) беременных были субъективно здоровы, у них не было патологических выделений,  8(17 %) женщин продолжали отмечать выделения из половых путей, которые стали умеренные после лечения, потом приобрели обильный характер. Из клинических проявлений у беременных женщин, страдающих БВ, нами отмечены зуд, жжение, в области наружных половых органов у 8(17%) пациенток, дизурические расстройства у 4(9%), чувство дискомфорта у 19(40%) женщин. Через 10 дней после лечения зуд и жжение перестали ощущать все пациентки, имеющие подобные жалобы до лечения, кроме 2(4%) пациенток, у которых эти ощущения сохранились, во время лечения у 1-ой обострился хронический бронхит, а 2-ая страдает хроническим ринитом. Чувство дискомфорта к родам появились у 5(11%) пациенток. Кислотность среды влагалищного отделяемого до лечения в большинстве случаев была pH > 4.5, у 45 (96%) беременных. После лечения pH > 4.5 была только у 2(4%) пациентки. Перед родами наблюдалось pH<4,5 у 46(98%) беременных, и у одной(2%)  pH > 4.5. Аминотест до лечения был положительным в 100% случаев. После лечения  у 37(79%) женщин аминотест был отрицательный. Через 30 дней отрицательный аминотест был отрицательный у 42(89%), а перед родами у 44(94%). «Ключевые» клетки в отделяемом из влагалища были обнаружены у 100%  женщин. После  лечения у 41(87%) женщин «ключевые» клетки отсутствовали. У 6(13%) женщин были обнаружены вновь, у которых лечение проводилось в III триместре беременности, в анамнезе у 6(13%) женщин дисбактериоз кишечника, 1(2%) женщина перенесла ОРВИ во время лечения. Им был проведен 2-ой курс лечения с добавлением к лечению антисептика. Перед родами «ключевые»  клетки отсутствовали у 44 (94%) женщин.  Контрольные микробиологические и клинические исследования показали эффективность местного применения Дюфалака у беременных с БВ. По данным обследования, через 10 дней, терапия Дюфалаком оказалась эффективной, что составило 87 %. Лечение оказалось эффективном в   I и II триместрах беременности и неэффективно в III триместре, возможно из-за сопутствующей патологии. Всем беременным, у которых было неэффективное лечение или частичный эффект  получили второй пятидневный курс дюфалака + антисептик. Эффективность, через 30 дней, составила: полный эффект у 40 (85%) беременных, частичный у 5(11%), без эффекта у 2(4%) женщин. Следует отметить, что побочных реакций  на препарат не наблюдалось в 100% случаев. В роддомах г. Воронежа были родоразрешены 35 пациенток из исследуемой группы. Роды у всех протекали без осложнений. Состояние новорожденных, при рождение, было оценено по шкале Апгар  7-8 баллов. Воспалительных осложнений в послеродовом периоде у родильниц и новорожденных не было.
                 Выводы. Проведенные исследования доказали высокую эффективность применения Дюфалака (86%), отсутствие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в стационарных и амбулаторных, так и  в домашних условиях., может быть использован на любом сроке беременности и при лактации. Данный метод лечения позволит снизить риск инфекционных осложнений во время беременности, родов и послеродового периода, тем самым снизить репродуктивные потери. Таким образом, использование новых биотерапевтических препаратов с целью эффективного восстановления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища является актуальной и значимой задачей и требует дальнейшего изучения.
Литература.
1.Акопян   Т.Э.   Бактериальный  вагиноз  и   беременность.   Акушерство и гинекология, 1996, № 7, С.-3-5.
2 .Воробьев АА., Абрамов Н.А. и др. / Всерос. науч.-практ. конф. "Дисбак. И эубиотики". М. - 1996- вагиноз у беременных: клиника, диагностика, лечение //Автореф.дис канд.мед.наук. - Волгоград, 1998. -С-19.
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / ООО «Нева-Люкс», С.-Петербург, 2001.
4.Кира Е.Ф., Берлев И.В., Молочанов О.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища. Журнал акушерства и женских болезней, 1999, № 2 , С.8-11.
5.Поспелова В.В., Рахимова Н.Г., Халенева М.П. Новые сферы применения микробных биопрепаратов для коррекции бактериоценоза организма человека. //Иммунобиол. препараты. -М. 1989, -с. 142-152.