ОПТИМИЗАЦИЯ КОРРЕКЦИИ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА ПРЕБИОТИКОМ ДЮФАЛАК.

Е.В. Борзых, Е.А. Балашова, Н.Н. Минаев.
Воронежская Государственная Медицинская Академия им. Н.Н.Бурденко
Показатели заболеваемости бактериальным вагинозом (БВ) остаются высокими как в нашей стране, так и за рубежом. В этой связи вопросы диагностики, лечения и профилактики данного заболевания представляют значительный интерес для врачей. Пациентки с БВ составляют группу риска по возникновению инфекционных осложнений во время беременности, в родах, а также после хирургических вмешательств на органах малого таза. Современные подходы к лечению отличаются от таковых при специфических инфекционных процессах. Это обусловлено изменением в настоящее время представлений о БВ, как нарушении микроэкологии влагалища (дисбактериозе влагалища)[1,4,5]. При БВ не только допускается, а в некоторых случаях и просто необходима антибактериальная терапия. С другой стороны, важным фактором риска развития воспалительных заболеваний половых органов являются нерациональная, часто необоснованная, антибактериальная терапия. При разработке путей профилактики воспалительных заболеваний следует учитывать, что основными возбудителями являются микробы собственной флоры организма. Этот факт определяет целесообразность расширения спектра неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища[2]. Для лечения бактериального вагиноза, использовали пребиотик (лактулозу). Лактулоза является активным веществом препарата "Дюфалак"(Duphalac® Solvay Pharma). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фруктозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН  влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий[3].
Цель работы: Улучшение качества жизни женщин за счет оптимизации процесса диагностики и лечения бактериального вагиноза. Создать индивидуальный алгоритм,  его  местного и общего лечения, с помощью методик доказательной медицины.

Материалы и методы: Настоящая работа проводилась на поликлинических базах кафедры акушерства и гинекологии ИПМО Воронежской Государственной Медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ректор - профессор И.Э. Есауленко).
Для решения поставленных задач обследовано 156 женщин, в возрасте от 18 до 65 лет; у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследований диагностирован БВ. Обследованные женщины были разделены на две возрастные группы:  I группа от 18 до 45 лет и II группа с 46 до 60 лет.  Обязательным условием являлось отсутствие  незащищенных половых контактов во время лечения и последующего наблюдения.
В соответствии с поставленными задачами были использованы методы корреляционного, кластерного, факторного, дискриминантного анализов. Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для диагностики бактериального вагиноза и выбора тактики лечения был использован комплексный анализ. Количественный статистический анализ комплекса клинических критериев в медицинской практике весьма затруднителен вследствие значительной неопределенности в их формализации и относительной малочисленности наблюдений. Поэтому, единственно допустимой является вероятностная обработка и оценка данных исследований. Статистическая обработка материала проводилась на PС IBM с использованием пакета обработки и анализа статистических данных «SPSS 13», «Excel 2003»,  «Access 2003».
Для коррекции вагинальной микрофлоры у пациенток применяли как местное, так и общее лечение.
Дюфалак назначался вагинально: в виде ванночек (5мл) по 5-10 минут или тампонов пропитанных дюфалаком (5мл) на ночь  в течение 7-14 дней.
По назначениям гастроэнтеролога женщины получали Дюфалак в начальной дозе по 15-45мл сиропа, поддерживающая доза по 15-25мл сиропа внутрь в день.
Экспериментальная часть. Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для диагностики БВ и выбора тактики лечения был использован комплексный анализ. С помощью вероятностной обработки и оценки данных исследований, обследованные женщины,  формировались в подгруппы: 1– ая «антисептик + дюфалак»; 2–ая «дюфалак» (таб1).  
Анализ анамнестических данных показал, что более половины женщин в I группе имели в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционного характера. В прошлом получали лечение по поводу воспалительных процессов влагалища, шейки матки и придатков 110 обследованных (85,9%). Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее  часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин (30%),  аднексит+вульвовагинит у 56 (49,5%), различные нарушения менструального цикла 10 (8,8%), эктопия ш/матки у 29 (25,7%), лейкоплакия ш/матки у 5 (4,4%), миома матки у 21(18,5%). Длительность этих заболеваний составила от 6 месяцев до 5-ти лет. Из акушерского анамнеза: беременностей 2 и более:  у 73 (64,6%), одна беременность у 24 (21,2%); ранний самопроизвольный выкидыш 5 (4,4%), искусственные роды у 1(08%), поздний самопроизвольный выкидыш у 2 (1,8%), медицинский аборт у 63 (55,7%), пузырный занос у 1 (0,8%); преждевременные роды у 28(24,8%), срочные у 40 (35,4%), запоздалые у 5 (4,4%). Контрацепция механическая у 79 женщин (70%), ВМС у 9 (8%), КОК у 9(8%), химическая у 5(4,4%). Анализ анамнестических данных показал высокую частоту перенесенных гинекологических и эндокринных заболеваний и во второй группе. Вульвовагиниты у 16 женщин (55,1%),  аднексит+вульвовагинит у 16 (55,1%), эндометрит у 2 (7,1%), эктопия ш/матки у 28 (100%), лейкоплакия ш/матки у 5 (17,8%), хирургическая менопауза у 1(3,5%). А так же  в анамнезе БВ у 21 женщины (75%), ИППП у 11 женщин (39,2%).  * Число случаев превышает число больных за счет сочетанной патологии.
Длительность гинекологических заболеваний  у обследованных женщин во второй группе составила в большинстве случаев более 5 лет у 28 женщин (100%).
Следует отметить, что пациенток 110 (85,9%) многократно лечились по поводу воспалительного процесса влагалища, шейки матки и придатков.
При ретроспективном анализе выявлено наличие различной экстрагенитальной патологии у всех пациенток.  Заболевание ЖКТ (гастриты, холециститы, колиты, панкреатиты, дисбактериоз кишечника) обнаружены в 41,4% I группе, во II группе в 100% и мочевыделительной системы в 25,9% случаев. Таким образом, прослеживается зависимость возникновение дисбиоза процессов влагалища от ряда патологических состояний, способствующих в дальнейшем развитию инфекционного процесса, в частности во влагалище.
Для большинства обследованных   с дисбиотическими процессами во влагалище характерны длительные бели с неприятным запахом, зуд, жжение и неприятные ощущения в области вульвы, дискомфорт при половых контактах, что подтверждают исследования (таб. 2) .
У пациентов I группы  до лечения рН более 4,5 было у 119(92,9%) и рН менее 4,5 у 9(7,03%). Во II группе  до лечения рН более 4,5% у 20(71,4%) и рН менее 4,5 у 8(28,5%). Таким образом, наши исследования свидетельствуют, что при БВ происходят существенное ощелачивание влагалищной среды. Это соответствует многочисленным данным литературы, где механизм смещения рН-среды в щелочную сторону при  БВ, объясняется полным исчезновением лактобацилл.
Другим важным симптомом БВ является неприятный рыбный запах выделений, усиливающий во время химической реакции, при смешивании влагалищных выделений с 10% раствором КОН. Постановка аминотеста показала, что он был положительным (появление неприятного запаха «гнилой рыбы») у 128(100%) и 27(96,4%).
Проведено микроскопическое исследование вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Окраска по Граму, учитывая обобщенные литературные данные, является более предпочтительным методом обнаружения « ключевых» клеток. Также в мазках, окрашенных по этому методу, оценивали наличие или отсутствие эпителиальных клеток, лейкоцитов, но самое главное - морфотипы микроорганизмов в соответствии с их грампринадлежностью. В 100% случаев «ключевые клетки» выявились у пациенток, из них у 89,2% пациенток обнаружились в большом количестве. Данные результатов микроскопического изучения мазков до лечение и после, через 7-10 дней представлены в таблице 3.
После окончания курса лечения установлено улучшение течения заболевания у большинства женщин обеих групп (таб2).
Исследования показали, что «рыбный запах» при проведении данного теста, при контрольном осмотре на 7-10 сутки, исчез в I группе  у 75(58,6%) и оставался слабо положительным у 52(40,6%) пациенток. При втором контрольном осмотре, через месяц после лечения, аминный тест был отрицательным у 112(87,5%), остался  слабо положительным у 16 (12,5%).
Во II группе, при первом контрольном осмотре, тест оставался слабо положительным у 14 (50%), при втором контрольном осмотре «рыбный запах» при проведении данного теста исчез у 28 (100%) женщин.
Контрольное исследование рН - метрии  влагалищного отделяемого было проведено в группах при контрольных осмотрах:  через 7-10 дней и через месяц после лечения. В I группе отмечалось понижение рН влагалищного содержимого  до 4,5 у 94 (73,4%) пациенток, при первом контрольном осмотре и у 122 (95,3%) при втором. Во II группе понижение рН влагалищного содержимого, показатели колебались от 4,1  до 5,5, при первом контрольном осмотре у 18 (64,2%) женщин и у 27 (96,4%) соответственно при втором контрольном осмотре.
Таким образом, исследования показали высокую клиническую эффективность лечения комплексом «антисептик+дюфалак» и «дюфалак» в обеих группах.
Оценку эффективности лечения проводили также по контрольным данным микроскопии влагалищных мазков (таб.3).
Все данные доказывают микробиологическую эффективность лечения комплексом «антисептик+дюфалак» и «дюфалак». Проведенные исследования доказали высокую клиническую и  микробиологическую эффективность применения Дюфалака (79%) и комбинированной двухэтапной терапии (93%), отсутствие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в стационарных и амбулаторных, так и  в домашних условиях.
С целью оптимизации тактики лечения БВ, с  помощью  современных методов статистических исследований, были проанализированы клинические критерии больных с положительными и отрицательными результатами лечения.
Для выявления совокупности наиболее информативных клинических критериев для классификации состояния больной и выбора одной из тактик лечения, в проведенном исследовании, был использован корреляционный, факторный, кластерный и дискриминантный анализы.
На основании проведенного исследования  было установлено, что для автоматизированной классификации состояния больной наиболее приемлемым является дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных. Корреляционный анализ показал, что специфических признаков для выделенных классов нет, что значительно усложнило классификацию.
С помощью дискриминантного анализа были достигнуты наиболее точные результаты как непосредственно на исходной выборке, так и при кросс-проверке.
Для I группы возрастом  получено 89,8% правильно классифицированных случаев и 85,9% после кросс-проверки. Причем 1-ая подгруппа классифицируется с большей точностью соответственно 91,3% и 87,5%, а 2-ая подгруппа с меньшей  - 83,3% и 79,2% соответственно.
Достигнутые результаты можно считать вполне удовлетворительными, так как оба класса характеризуются близкими значениями признаков и стертым характером течения заболеваний, что значительно усложняет автоматизированную диагностику. Итоги классификации I группы по подгруппам (таб. 4)

По результатам дискриминантного анализа отобрано 7 характерных признаков для 2-ой подгруппы: наличие признаков «жалобы зуд слабый и нет», «кол-во беременностей в анамнезе больше 2», «ЗППП нет», «количество выделений обильные», «запах выделений выраженный», «мазок флора умеренная», «отсутствие признака «лейкоцитов больше 40» (так как коэффициент классифицирующей функции отрицательный).
Наиболее характерными признаками 2-ой подгруппы по результатам дискриминантного анализа являются, в мазке, окрашенном по Граму: «флора умеренная» и «запах выделений выраженный».
В ходе анализа, выделены наиболее встречаемые признаки для 1-ой подгруппы: аборт в анамнезе; рецидивы кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза; наличие хронических форм заболеваний таких, как  вульвовагинит, эндометрит, аднексит; системное антибактериальное лечение; «умеренный запах выделений». По результатам  мазков, окрашенных по Граму: «количество флоры обильное»,  «количество лейкоцитов более 40».
Следовательно, при назначении лечения, следует учитывать не только жалобы, данные осмотра и микроскопического исследования, но и данные анамнеза.
Индивидуальный подход к лечению позволит расширить спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища, снизит количество необоснованной антибактериальной терапии. На основании специфических признаков можно создать алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза.
Во II группе корреляционный анализ показал наличие информативных признаков, позволяющих улучшить результаты классификации: 4 для 2-ой подгруппы (осложнения прерывания беременности в анамнезе нет, ранее проведенное лечение а/б и а/местно, запах выделений выраженный, мазок флора  умеренная) и 5 для 1-ой подгруппы (осложнения прерывания беременности в анамнезе да, ЗППП гарднереллез, кандида, вульва воспаление, мазок флора  обильная, мазок флора лейкоциты свыше 40). Однако малая мощность выборки (28 случаев) и наличие корреляции между отобранными признаками не позволили достичь высоких результатов классификации с помощью кластерного анализа на основе различных комбинаций признаков.
Как и во II группе наилучший результат для I группы  показал дискриминантный анализ с пошаговым включением/исключением переменных.
Точность классификации составила 96,4% и для основной выборки и для кросс-проверки. Абсолютно точно классифицированы 1-ая подгруппа - 100% и с 95,5 % точностью  2-ая подгруппа. Итоги классификации II группы (таб.5)
По результатам дискриминантного анализа отобрано 4 характерных признака. «Нет осложнений беременности в анамнезе» для 2-ой подгруппы и «запах выделений умеренный», «мазок флора обильная», «мазок флора лейкоциты свыше 40» для 1-ой. Причем первый выделенный признак не характерен для 1-ой подгруппы, а последний – отсутствует во 2-ой.
Выделенные с помощью методик доказательной медицины «малые признаки» БВ позволят практическим врачам выявлять группы риска, также определять перечень и содержание профилактических мероприятий. А также создать  индивидуальный алгоритм местного и общего лечения бактериального вагиноза.
Результаты и их обсуждения.
Выводы:
Использование кластерного анализа в различных вариантах при отсутствии специфических для каждого класса признаков не дает высокой точности классификации.
Дискриминантный анализ позволяет сформировать из малоинформативных признаков симптомокомплекс, позволяющий диагностировать заболевание с точностью 85,9%.
С помощью дискриминантного анализа отобраны характерные признаки  класса лечение дюфалак, что позволит создать индивидуальный алгоритм местного и общего лечения, снизить количество необоснованной антибактериальной терапии и расширяет спектр неспецифических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища.
Дискриминантный анализ позволил выделить комбинацию «малых» симптомов на основании, которых возможно оптимизировать процесс диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста.
Литература:
1. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В.// РМЖ, 2001, №6 С. 276 - 282
2. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996
3. Емельянов С.И., Котлукова Т.В. Новые лекарственные средства в технологии применения лактулозы в хирургической практике. // Фарматека, № 15, 2003.
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз / ООО «Нева-Люкс», С.-Петербург, 2001.
5. Яцуха М. В., Баткаев Э.А., Крутских Е.С. и др. Вестник последипломного образования, 1999, № 19, С. 225-304.