ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

Общие принципы ведения больных
Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999) АГ определяется как состояние, при котором АД систолическое составляет 140 мм рт. Ст. или выше и/или АД диастолическое – 90 мм рт. Ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.
Под артериальной гипертензией (АГ) у детей понимают стойкое повышение артериального давления (АД) выше 95-го процентиля для конкретного возраста и пола ребенка. Данный показатель оценивается по специальным таблицам или номограммам, однако в определенной степени нормальные показатели АД зависят от роста и массы тела ребенка.
Точность измерения АД и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.
ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД
1. Положение больного:
– сидя с упором, удобно,
– рука на столе фиксирована,
– манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства:
– исключается употребление кофе в течение 1 часа перед исследованием,
– не курить 15 минут,
– исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли,
– в покое после 5 минутного отдыха.
1. Оснащение:
– резиновая часть манжеты должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее ¾ окружности руки,
– тонометр должен каждые 6 месяцев подвергаться проверке, положение столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
4. Кратность измерения:
– для оценки уровня АД следует выполнить не менее 3 измерений с интервалами не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. Ст. проводятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений;
– для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 недели.
5. Собственно измерение:
– быстро накачать воздух в манжету до уровня АД, на 20 мм рт. Ст. превышающее систолическое (по исчезновению пульса);
– снижать давление в манжете со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 секунду;
– уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует Адс;
– уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за Адд;
– если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть, затем измерение повторяют;
– первоначально следует измерить АД на обоих руках, в дальнейшем на той руке, где АД выше;
– у больных сахарным диабетом, получающих гипотензивную терапию следует измерить АД стоя через 2 мин.

Тактика ведения больного с АГ зависит от степени повышения АД, стадии заболевания с учетом факторов риска.
Важным следует считать выделение понятия «пограничной АГ». К этой группе относятся дети и подростки, давление которых находится на верней границе нормы, в диапазоне от 90 до 95 центиля. Они подлежат длительному диспансерному наблюдению и активному профилактическому вмешательству как угрожаемые по развитию АГ.
Если значение Адс и Адд попадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории.
Распространенность АГ увеличивается в подростковом возрасте. Популяция подростков с повышенным АД гетерогенна и объединяет:
– пациентов с «гипертонией на белых халат»,
– пациентов с лабильной АГ,
– пациентов со стабильной формой АГ.
Выявление данных вариантов АГ имеет основные значения в выборе тактики и проведения профилактических мероприятий и терапии, во многом определяет прогноз заболевания. При однократных измерениях АД трудно провести дифференциальную диагностику внутри этой группы. С этой целью целесообразно использовать данные суточного мониторирования АД, позволяющие разграничить категории подростков с различными формами АГ (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ).

Основной целью терапии пациентов с АГ является снижение АД и поддержание его на должном уровне. Согласно рекомендациям ВОЗ (1999) уровень целевого АД для лиц молодого и среднего возраста, а также страдающих сахарным диабетом составляет 130/85 мм рт. Ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. Ст.
Согласно рекомендациям по диагностике и профилактике артериальной гипертензии (ВОЗ-МОГ 1999г., ВНОК 2001г.) для оптимизации терапии АГ больные распределяются по группам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы риска (курение, повышение общего холестерина, сахарный диабет, наличие ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семейном анамнезе и др.).
Для оптимизации терапии АГ больные распределяются по группам рискасердечно-сосудистых заболеваний. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы риска, указанные в таблице 2.
Риск в каждой категории больных рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, риске нефатальных инсульта и инфаркта по результатам Фрамингемского исследования.

Группа низкого риска включает больных, имеющих 1 степень АГ с уровнем Адс 140-150 мм рт. Ст. и Адд 90-95 мм рт. Ст. без каких-либо других факторов риска. Рекомендации по лечению пациентам данной группы включают изменение образа жизни в течение 6 месяцев прежде, чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если через 6-12 месяцев немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственную терапию.
Группа среднего риска объединяет больных с 1 и 2 (при Адс 160-179 мм рт.Ст. и Адд 100-109 мм рт. Ст.) степенями АГ при наличии 1-2 факторов риска, к которым относятся: курение, повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и т.д. У пациентов данной группы допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее начинают при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. Ст.
Группа высокого риска включает пациентов с 1 и 2 степенью АГ при наличии 3 и более факторов риска, сахарного диабета или поражения органов-мишеней, а также больных с 3 степенью АГ (Адс более 180 мм рт.Ст. и Адд более 110 мм рт. Ст.) при отсутствии факторов риска.Медикаментозное лечение необходимо начинать немедленно или в пределах нескольких дней, как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного АД.
При выборе терапии у больных с АГ большая роль отводится немедикаментозным методам лечения, включающим мероприятия по изменению образа жизни. Это помогает снизить уровень АД, потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, повлиять на имеющиеся факторы риска. Основными немедикаментозными воздействиями являются:
 отказ от курения у подростков,
 коррекция питания с целью снижения избыточной массы тела, при этом необязательно снижать массу тела до «идеальных показателей», достаточно уменьшить ее на 5-10% от исходной, быстрая потеря массы тела, наоборот, может являться определенным стрессом для организма.
 комплексное изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение в рационе кальция, калия и магния),
 ограничение потребления поваренной соли. Рекомендуется воздерживаться от досаливания готовых блюд, избегать засоленных и консервированных продуктов. Употреблять больше блюд, приготовленных из естественных продуктов.
 снижение потребления алкогольных напитков.
 увеличение физических нагрузок. Регулярные аэробные упражнения (энергичная ходьба, плавание и т.д. как минимум 30-45 минут в день не менее 4-5 раз в неделю) снижают уровень АД.
 психологические факторы и стресс

По заключению экспертов ВОЗ немедикаментозные методы лечения АГ у детей должны быть основными методами лечения. Комплексный подход к терапии и профилактики артериальной гипертензии у детей должен включать мероприятия, направленные на коррекцию вегетативной дисфункции и психоэмоционального напряжения.
Принципы лекарственной терапии
При неэффективности немедикаментозных методов лечения терапию больных АГ следует продолжить с применением лекарственных средств.
Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при использовании лекарственных средств для снижения АД:
– применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
– использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного;
– проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарства;
– применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает размах и колебания АД, улучшает качество контроля заболевания.
Рекомендации по выбору конкретного гипотензивного препарата
В настоящее время для лечения больных с АГ может быть использован любой из основных классов гипотензивных препаратов:
 диуретики
 β-адрено¬блокаторы
 блокаторы кальциевых каналов
 ингибиторы АПФ
 Антагонисты рецепторов ангиотензина
 Агонисты имидазолиновых рецепторов
Основные группы препаратов
ДИУРЕТИКИ – одни из наиболее распространенных гипотензивных препаратов. Основной механизм их действия заключается в ингибировании реабсорбции натрия и воды в нефронах почек. Применение диуретиков предотвращает сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ, достоверно уменьшает гипертрофию миокарда, не уступая в этом ингибиторам АПФ.
Показания:  сердечная недостаточность
пожилые пациенты
систолическая артериальная гипертензия
Возможные показания: сахарный диабет (в низких дозах)
остеопороз
Противопоказания: подагра
Возможные противопоказания: дислипидемия (в высоких дозах)
сексуально активные мужчины
сахарный диабет (в высоких дозах)
почечная недостаточность (калийсберегающие диуретики)
Побочные эффекты: нарушение толерантности к глюкозе
гипокалиемия
гиперхолестеринемия
гиперурикемия
Препараты: тиазидные и тиазидоподобные диуретики – гипотиазид, индапамид. Для достижения гипотензивного эффекта достаточно назначить небольшие дозы препаратов, эквивалентные 25 мг гипотиазида.
Β-БЛОКАТОРЫ – относительно недорогие и эффективные гипотензивные средства. Гипотензивное действие их обусловлено ингибирующим влиянием на β-рецепторы, через которые опосредуется действие адреналина и норадреналина. Выделяют селективные β1- (атенолол, бисопролол (конкор), метопролол (биталок, спесикор, корвитол), таленолол (корданум), небиволол) и неселективные β1,β2-адрено¬блокаторы (пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), окспренолол (тразикор) и др.).
Эффект при использовании β-блокаторов у пациентов с 1 и 2 степенью АГ наблюдается в 40-60% случаев с максимальным гипотензивным эффектом в сроки от 2 до 4 недель от начала их применения.
Показания:  Стенокардия
перенесенный инфаркт миокарда
сердечная недостаточность
Возможные показания: сахарный диабет
беременность
мигрень
предоперационная артериальная гипертензия
гипертиреоз
эссенциальный тремор
Противопоказания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
обструктивные заболевания сосудов
атриовентрикулярная блокада II-III степени
Возможные противопоказания: дислипидемия
спортсмены и физически активные пациенты
заболевания периферических сосудов
депрессия
Побочные эффекты: бронхообструкция,
спазм периферических артерий,
брадикардия,
нарушение углеводного и липидного обмена.

Особенности применения β-адреноблокаторов
 

 

 

 

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ – одна из популярных групп гипотензивных средств. Механизм их действия заключается в блокаде входа ионов кальция внутрь клетки, что приводит к расслаблению гладкомышечных клеток и снижению сосудистого тонуса.
Существуют 3 группы антагонистов кальция:
– фенилалкиламины (верапамил и его производные)
– дигидропиридины (группа нифедипина)
– бензодиазепины (группа дилтиазема).
Сердечно-сосудистые эффекты препаратов разных групп отличаются. Гипотензивное действие наиболее выражено у дигидропиридинов, а верапамил обладает и антиаритмическими свойствами.
Нифедипин рекомендуется использовать только как препарат для купирования гипертонических кризов, учитывая короткую длительность действия (4-6 часов).
Антагонисты кальция обладают ренопротективным действием, не влияют на углеводный и липидный обмены, обладают антиишемическим действием и улучшают бронхиальную проходимость.
Показания:  Стенокардия
пожилые пациенты
систолическая артериальная гипертензия (длительно действующие дигидропиридины)
Возможные показания: заболевания периферических артерий
мигрень (верапамил и дилтиазем)
тахиаритмии (верапамил и дилтиазем)
артериальная гипертензия, вызванная циклоспоринами
сахарный диабет с протеинурией
артериальная гипертензия на фоне ХОБЛ
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II-III степени (верапамил и дилтиазем)
Возможные противопоказания: сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем)
Побочные эффекты нифедипина: покраснение лица, конечностей,
периферические отеки,
тахикардия.
Побочные эффекты верапамила и дилтиазема: брадикардия, АВ-блокада.
Режим дозирования блокаторов кальциевых каналов

 

 

 

ИНГИБИТОРЫ АПФ – наиболее популярные лекарственные средства для лечения АГ. Механизм действия их заключается в подавлении образования ангиотензина II и предотвращении разрушения брадикинина.
Большинство препаратов данной группы относятся к пролекарствам, т.е. неактивным веществам, требующим для образования активного метаболита участия различных ферментных систем организма. Это эналаприл, квинаприл (акупро), периндоприл (престариум), моэксиприл (моэкс), фозиноприл (моноприл). Последние два препарата имеют два пути выведения – через почки и печень, что позволяет использовать их у больных с почечной недостаточностью. Не являются пролекарствами – каптоприл (капотен), активная форма эналаприла для в/в введения – эналаприлат. Они могут использоваться для купирования гипертонических кризов.
Ингибиторы АПФ могут быть средством выбора у пациентов с диабетической нефропатией, нарушением углеводного, липидного и пуринового обменов. Кроме того, они не оказывают отрицательного влияния на легочное кровообращение и функцию бронхов, поэтому их можно применять у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).
Показания:  сердечная недостаточность
левожелудочковая дисфункция
перенесенный инфаркт миокарда
диабетическая нефропатия
Возможные показания: почечная недостаточность
ишемическая болезнь сердца
сахарный диабет
Противопоказания: беременность
гиперкалиемия
двусторонний стеноз почечных артерий
Побочные эффекты: сухой кашель,
гиперкалиемия,
аллергические реакции, ангионевротический отек.
Режим дозирования и особенности применения ингибиторов АПФ

 

 

 

 

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА – новая группа для лечения АГ. Механизм их действия заключается в блокировании рецепторов к ангиотензину II 1 типа. Так как они не влияют на кининовую систему, то лишены такого побочного эффекта, как сухой кашель, в отличие от ингибиторов АПФ. Эта группа препаратов отличается хорошей переносимостью и минимальным числом побочных эффектов.
Показания:  непереносимость ингибиторов АПФ (кашель)
Возможные показания: сердечная недостаточность
Противопоказания: беременность
гиперкалиемия
двусторонний стеноз почечных артерий
α-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. Механизм гипотензивного действия препаратов основан на блокировании α-адренорецепторов, что вызывает расширение периферических сосудов. Выделяют селективные α1–адреноблокаторы – празозин, доксазозин и неселективные α1, α2-блокаторы – фентоламин. Основным показанием к их назначению является группа больных с аденомой предстательной железы.
Показания:  доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Возможные показания: нарушение толерантности к глюкозе
дислипидемия
Возможные противопоказания: ортостатическая гипотензия
сердечная недостаточность

АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ – ряд препаратов центрального действия, которые применяются для лечения пациентов с АГ. На смену таким лекарствам, как резерпин, клофелин, приходят более безопасные препараты – рилменидин, моксонидин (цинт, физиотенз) – агонисты имидазолиновых рецепторов. Для них нехарактерен феномен «рикошета» – резкого повышения АД после отмены. Препараты практически не оказывают влияния на психические функции, не нарушают внимания, положительно влияют на углеводный обмен.
Показания:  метаболический синдром
Возможные показания: сахарный диабет
микроальбуминурия
Возможные противопоказания: атриовентрикулярная блокада II-III степени
тяжелая сердечная недостаточность

На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
 факторы риска данного больного,
 наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней почек,
 наличие сопутствующих заболеваний,
 индивидуальные реакции больных на препараты различных классов,
 вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам,
 стоимость лечения и связанная с этим его доступность.
При неэффективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения при лабильных формах АГ у детей показано назначение базисной терапии, включающей препараты, улучшающие церебральную гемодинамику, устраняющие такие клинические симптомы как головная боль, головокружение (циннаризин, кавинтон, оксибрал) в сочетании с ГАМК-ергическими препаратами (пантогам, аминалон).
Стабильные формы АГ требуют назначения β-адреноблокаторов или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Наличие гиперкинетического типа гемодинамики, избыточных симпатикотонических влияний является показанием к назначению β-адреноблокаторов; гипокинетический тип гемодинамики, повышение уровня ренина плазмы, преимущественное повышение диастолического артериального давления предполагают применение ингибиторов АПФ.
Основные препараты, используемые для лечения артериальной гипертензии у детей и подростков, рекомендуемые дозы представлены в таблице.

Основные гипотензивные препараты для приема внутрь
 

 

Конечной целью лечения АГ у детей старшего возраста является стойкое снижение диастолического АД до уровня, не превышающего 80–90 мм рт. Ст. Одним из основных критериев эффективности при этом служит регресс гипертрофии миокарда левого желудочка, чему в наибольшей степени способствуют β–адреноблокаторы и ингибиторы АПФ. Последние обладают также антипротеинурическими свойствами, оказывая тем самым нефропротекторное действие при гломерулонефритах и диабетической нефропатии.
Основной целью терапии пациентов с АГ является снижение артериального давления и поддержание его на должном уровне. Целый ряд крупномасштабных эпидемиологических и клинических исследований, завершившихся в последние годы, подтвердил необходимость достаточно «жесткого» контроля АД для заметного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инсульта и инфаркта миокарда, у больных гипертонией. В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ (1999г.) уровень целевого АД для лиц молодого и среднего возраста, а также страдающих сахарным диабетом составляет 130/85 мм рт. Ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. Ст.
К сожалению, очень часто достигнуть такого снижения АД с помощью одного антигипертензивного препарата бывает невозможно. Считается, что монотерапия может быть эффективна не более чем у 30–50% больных с мягкой и умеренной АГ, а у пациентов с тяжелой АГ, поражением органов-мишеней, наличием сахарного диабета, признаков сердечно-сосудистых осложнений – рассчитывать на эффективность назначения лишь одного гипотензивного препарата практически невозможно. В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных гипертонией удавалось лишь при использовании у части пациентов комбинации двух препаратов и более. В исследовании SHEP число таких больных составило 45%, MAPHY – 48,5%, STOP – 66%, СООРЕ – 93%.
В рекомендациях ВОЗ (1999 г.) по диагностике и лечению АГ одним из основных принципов лечения пациентов сповышенным АД является применение комбинации антигипертензивных препаратов.
«Средние» дозы препаратов часто бывают неэффективны, и тогда перед врачом встает вопрос – продолжать увеличение дозы препарата до максимальной или к небольшой дозе первого препарата добавить второй. В последнее время в подавляющем большинстве случаев предпочтение отдается назначению комбинации антигипертензивных препаратов.
Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд неоспоримых преимуществ:
 при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия. Это обусловлено тем, что различные классы гипотензивных лекарственных средств действуют на различные звенья патогенеза АГ, тем самым дополняя эффект друг друга;
 рациональная комбинированная терапия приводит к компенсации контррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе назначения гипотензивных препаратов. Установлено, что эти механизмы включаются практически всегда при назначении препаратов, снижающих АД, и приводят к уменьшению их эффективности;
 уменьшение числа побочных эффектов и улучшение переносимости лечения;
 с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического, но и токсического действия. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозировках, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах;
 снижение числа побочных эффектов при грамотном подборе препаратов для совместного применения происходит из-за того, что одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого и наоборот;
 комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа ССО у пациентов с АГ. Это показано в целом ряде работ (НОТ, FACET и др.).
Таким образом, рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и практически абсолютной безопасностью лечения.
В связи с тем что комбинированная терапия АГ становится одним из основных направлений в терапии больных с АГ, широкое распространение получили низкодозовые фиксированные комбинации гипотензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства (таблица 6).
Следует подчеркнуть, что преимущества комбинированной терапии, заключающиеся в потенцировании антигипертензивного эффекта и уменьшении числа побочных эффектов, присущи лишь так называемым рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов.  Эффективная комбинация подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью потенцирования гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных эффектов.
Часто достигнуть снижения АД с помощью одного гипотензивного препарата невозможно. Эффективная комбинация подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью потенцирования гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных эффектов. Широкое распространение получили низкодозовые фиксированные комбинации гипотензивных средств, содержащие в одной таблетке два лекарственных вещества.
Эффективные комбинации:
– диуретик + β-адреноблокатор (Вискалдикс – пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг; теноретик  – атенолол 50 или 100 мг+хлорталидон 25 мг; лопрессор HGT – метопролол 50 или 100 мг+гидрохлортиазид 25 или 50 мг; корзоид– надолол 40 или 80 мг+бендрофлюметазид 5 мг; зиак (Ziac) – бисопролол 2,5, 5 или 10 мг+гидрохлортиазид 6,25 мг и др.)
– диуретик + ингибитор АПФ (Капозид, Энап Н, Энап НL, Ко-ренитек, нолипрел – периндоприл + индапамид)
– диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II (гизаар – лозартан + гидрохлортиазид, авалид – ирбесартан + гидрохлортиазид, диован НСТ – валсартан + гидрохлортиазид)
– антагонисты кальция группы нифедипина + β-адреноблокатор (логимакс – ммметопролол + фелодипин)
– антагонист кальция + ингибитор АПФ (обладает выраженным органопротективным действием, в частности, показано ренопротективное действие данной комбинации (ИАПФ и недигидропиридиновых антагонистов кальция), поэтому данная комбинация может быть рекомендована в первую очередь пациентам с диабетической нефропатией). Следует отметить, что ИАПФ и антагонисты кальция относятся к «метаболически нейтральным» антигипертензивным препаратам, что делает эту комбинацию еще более привлекательной у пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом. Препараты – лотрел (беназеприл + амлодипин), текзем (эналаприл + дилтиазем), лекссель (эналаприл + фелодипин), тарка (трандолаприл + верапамил SR)
– α-адреноблокатор + β-адреноблокатор (карведилол)
Менее эффективные комбинации:
– блокатор кальциевых каналов + диуретик
– β-блокатор + ингибитор АПФ.
Нерационально комбинировать препараты с одинаковым механизмом действия (усиление компенсаторных механизмов повышения АД) и сходным спектром побочных явлений:
– β-блокатор + антагонист кальция группы верапамила или дилтиазема,
– блокатор кальциевых каналов + α1-адреноблокатор.

Комбинации гипотензивных препаратов
 

 

 

По мнению В.Materson (2001), комбинированная антигипертензивная терапия на начальном этапе лечения может быть предложена следующим категориям больных с АГ:
   - со второй стадией АГ и выше (по классификации ВОЗ от 1999 г.);
   - при наличии протеинурии;
   - при сахарном диабете;
   - при почечной недостаточности.
Диуретики и -блокаторы
-Блокаторы, являясь активными гипотензивными средствами, вызывают такие негативные побочные эффекты, как задержка натрия и повышение тонуса периферических сосудов. Это ослабляет антигипертензивную эффективность препаратов данного класса. Назначение диуретиков, гипотензивное действие которых связано с мочегонным и вазодилатирующим действием, позволяет усилить действие -блокаторов, а также предотвратить или, по крайней мере, уменьшить негативные реакции, наблюдающиеся при назначении последних. -Блокаторы в свою очередь, подавляя активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, усиливают гипотензивное действие диуретиков и уменьшают выраженность нежелательных побочных реакций, связанных с их действием. Имеются сообщения, что применение -блокаторов препятствует развитию гипокалиемии, возникающей при применении мочегонных. Эта комбинация пользуется популярностью прежде всего из-за своей низкой стоимости. Основным ее недостатком является то, что оба компонента – -блокаторы и диуретики – оказывают негативное влияние на липидный и углеводный обмены, а также снижают потенцию. Поэтому длительное применение подобного сочетания антигипертензивных препаратов не приветствуется. Чтобы уменьшить неблагоприятное влияние этой комбинации гипотензивных средств на обмен липидов и глюкозы, рекомендуется назначение небольших дозировок мочегонных препаратов – эквивалентных не более 6,25–12,5 мг гидрохлортиазида.
Диуретики и ИАПФ
Антигипертензивное действие ИАПФ основано в первую очередь на уменьшении продукции ангиотензина II. Поэтому наиболее выраженное гипотензивное действие они оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системой, что было показано в целом ряде исследований. Диуретики, обладая мочегонным и вазодилатирующим действием, вызывают, наоборот, активацию системы ренин-ангиотензин, усиливая эффект ИАПФ. Совместное применение ИАПФ и мочегонных позволяет расширить круг пациентов, «отвечающих» на терапию, так как эта комбинация эффективна не только у пациентов с высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ.
Применение ИАПФ предотвращает развитие гипокалиемии, сопровождающей применение диуретиков. Кроме того, ИАПФ нейтрально влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен, что ослабляет неблагоприятное влияние на эти виды обмена мочегонных препаратов.
Данная комбинация антигипертензивных препаратов предназначена при:
 сердечной недостаточности,
 гипертрофии левого желудочка,
 диабетической нефропатии,
 тяжелой АГ,
 у пожилых пациентов при неэффективности монотерапии ИАПФ.
Одна из фиксированных комбинаций диуретиков и ИАПФ –нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг) содержит препараты в субтерапевтических дозах, что определяет ее отличную переносимость в сочетании с достаточно высокой эффективностью. Поэтому нолипрел может применяться в качестве средства для начальной терапии АГ.  
Диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II
По механизму антигипертензивного действия антагонисты рецепторов ангиотензина II близки к ИАПФ. Поэтому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация ИАПФ с диуретиками. Доказано, что совместное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и мочегонных приводит к заметному снижению АД у пациентов как с высоким, так и с низким уровнем ренина, и «ответ» на данную комбинированную терапию составляет около 80% и выше.
Антагонисты кальция и ИАПФ
ИАПФ, так и антагонисты кальция снижают АД за счет вазодилатации; оба класса этих антигипертензивных средств обладают и натрийуретическим действием. При этом пути, с помощью которых осуществляется гипотензивное действие ИАПФ и антагонистов кальция, кардинально различаются. Это определяет потенцирование действия препаратов данных классов при их совместном применении у больных АГ. Подобная комбинация эффективна у самого широкого круга пациентов как с высоко-, так и с низкорениновыми формами АГ. Совместное применение ИАПФ и антагонистов кальция позволяет «нейтрализовать» контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов. Например, ИАПФ подавляют активность ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, активация которых снижает действенность кальциевых антагонистов. В свою очередь отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, усиливает антигипертензивную эффективность ИАПФ.
Комбинированное назначение препаратов этих классов позволяет значительно уменьшить число побочных эффектов терапии. Показано, что такой неприятный побочный эффект дигидропиридинов, как отеки лодыжек при присоединении к лечению ИАПФ, исчезает или выраженность его значительно уменьшается, а назначение антагонистов кальция позволяет уменьшить частоту возникновения сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения ИАПФ.
Помимо высокой эффективности и отличной переносимости совместное применение ИАПФ и антагонистов кальция обладает еще одним важным преимуществом – выраженным органопротективным действием.
В частности, показано ренопротективное действие данной комбинации. Известно, что и ИАПФ, и антагонисты кальция (особенно недигидропиридины) обладают ренопротективными свойствами. При этом первые действуют преимущественно на эфферентные артериолы клубочков почек, в то время как последние – на афферентные сосуды. Но если дигидропиридины практически не влияют на эфферентные артериолы, то верапамил и дилтиазем вызывают вазодилатацию и приводящей, и отводящей артериолы клубочков почек. Совместное применение препаратов этих классов приводит к уменьшению клубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована в первую очередь пациентам с диабетической нефропатией.
Следует отметить, что ИАПФ и антагонисты кальция относятся к «метаболически нейтральным» антигипертензивным препаратам, что делает эту комбинацию еще более привлекательной у пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом.
-Блокаторы и антагонисты кальция
Гемодинамические эффекты -блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда хорошо дополняют друг друга. -Блокаторы уменьшают сердечный выброс, в то время как дигидропиридины, оказывая вазодилатирующее действие, наоборот, увеличивают его. Кроме того, -блокаторы противодействуют развитию тахикардии и активации симпатической нервной системы, которые могут возникать на начальном этапе терапии антагонистами кальция дигидропиридинового ряда. Антигипертензивные эффекты этих классов гипотензивных средств аддитивны, и данная комбинация хорошо переносится. В исследовании, посвященном сравнительному изучению эффективности и безопасности комбинированного назначения атенолола и нифедипина SR и монотерапии этими препаратами, было показано, что при совместном применении препаратов значительно реже возникают тахикардия и отеки лодыжек — побочные эффекты, характерные для дигидропиридинов (N.Stanley и соавт., 1988).
Комбинация -блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда показана в первую очередь больным гипертонией с ИБС, так как оба компонента данной комбинации обладают выраженными антиангинальными и антиишемическими свойствми. Кроме того, она может быть рекомендована пациентам с тяжелой АГ, рефрактерной к монотерапии.
Фиксированная комбинация, содержащая -блокатор и антагонист кальция:
   - логимакс (Logimax) – метопролол 50 или 100 мг + фелодипин 5 или 10 мг.
Логимакс представляет собой комбинацию двух современных, эффективных антигипертензивных препаратов – блокатора кальциевых каналов дигидропиридинового типа фелодипина, избирательно действующего на прекапиллярные резистивные сосуды и селективного липофильного 1-адреноблокатора метопролола в форме с замедленным высвобождением.
Следует подчеркнуть, что использование сочетания -блокаторов с антагонистами кальция типа верапамила чревато развитием тяжелых нарушений проводимости, особенно у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС. В меньшей степени это присуще комбинации -блокаторов с дилтиаземом, но и она относится к числу крайне нежелательных.
- и -Блокаторы
При совместном применении препараты значительно усиливают антигипертензивные эффекты друг друга, а также уменьшают выраженность побочных эффектов. Так, -блокада тормозит развитие тахикардии, характерной для назначения -блокаторов, а последние, в свою очередь, уменьшают повышенное сосудистое сопротивление, возникающее на фоне применения -блокаторов. Хорошо известно, что состояние липидного и углеводного обмена среди прочих механизмов зависит от активности - и -рецепторов. Неблагоприятное влияние -блокаторов на состояние обмена липидов и глюкозы уравновешивается положительным влиянием -блoкaтopoв при их совместном применении. Наиболее известным в нашей стране препаратом, обладающим и -, и -блокирующими свойствами, является карведилол, зарекомендовавший себя как высокоэффективный и хорошо переносимый антигипертензивный препарат.
Другие комбинации гипотензивных препаратов
Комбинация антагонистов кальция разных классов изредка применяется для усиления гипотензивного эффекта. Сторонники подобного сочетания указывают на гетерогенность препаратов, входящих в группу антагонистов кальция, и рекомендуют сочетать кальциевые антагонисты, обладающие брадикардитическим эффектом, такие как верапамил и дилтиазем, с препаратами этой группы, не оказывающими отрицательного инотропного действия, например амлодипином или фелодипином. К сожалению, крупных исследований, в которых оценивалась бы эффективность данной комбинации, не проводилось.
Комбинация -блокаторов и ИАПФ до последнего времени не входила в число рациональных, так как считалось, что оба препарата действуют однонаправленно – снижают активность ренин-ангиотензиновой системы и потенцирования антигипертензивного действия при их совместном назначении не происходит. Тем не менее есть некоторые особенности действия препаратов, которые могут обусловить синергизм их гипотензивного эффекта. Так, в настоящее время доказано, что назначение ингибиторов АПФ не подавляет полностью образования ангиотензина II, так как имеются альтернативные пути образования последнего, которые активизируются при различных заболеваниях, в частности АГ.
К сожалению, крупных клинических исследований, изучавших эффективность комбинации -блокатора и ИАПФ не проводилось. Результаты же скромных по объему работ противоречивы. Поэтому, если у пациентов с застойной сердечной недостаточностью необходимость применения ИАПФ в сочетании с β-блокаторами не вызывает сомнения, у больных с АГ эта комбинация не может считаться наиболее приемлемой.
Комбинация ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II используется в клинической практике крайне редко. Сторонники ее применения ссылаются на то, что назначение только ИАПФ не может обеспечить полной блокады ренин-ангиотензиновой системы, в то время как присоединение антагонистов рецепторов ангиотензина II позволяет более значимо снизить ее активность. Опыт применения данной комбинации ограничен, и первые результаты весьма неоднозначны. Кроме того, высокая цена подобной комбинации гипотензивных лекарств вряд ли будет способствовать ее широкому распространению.
К комбинациям нерациональным, при которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся сочетания антагониста кальция и диуретика, антагониста кальция и  -блокатора, β-блокатора и препарата центрального действия.

При выборе препаратов для пероральной антигипертензивной терапии [7] рекомендуется принимать во внимание этиологию гипертензии. Так, при гиперальдостеронизме весьма эффективен спиронолактон (верошпирон). При вазоренальной гипертензии наиболее эффективны ИАКФ, однако при их приеме может развиться преходящая острая почечная недостаточность в случаях двустороннего стеноза почечных артерий, крайней степени одностороннего стеноза либо стеноза артерии единственной почки или почечного трансплантата. При кризовом течении АГ, в основе которого лежит выброс катехоламинов, целесообразно использование β-адреноблокаторов (празозин). АГ при феохромоцитоме наиболее чувствительна к фентоламину. В случае почечной паренхиматозной гипертензии, сопровождающейся задержкой натрия и воды, препаратами выбора являются диуретики.
Артериальная гипертензия является важной педиатрической проблемой. Учитывая ее достаточную распространенность, следует подчеркнуть необходимость скрининга. У каждого подростка хотя бы один раз должен быть определен уровень АД даже в отсутствие признаков какого-либо заболевания. Выявленные случаи АГ требуют развернутого исследования для установления причины повышения АД и определения адекватной терапевтической тактики, направленной на предотвращение повреждения жизненно важных органов и систем.

При выборе антигипертензивной терапии следует учитывать, что симптомы АГ обратно коррелируют с давностью повышения АД и прямо коррелируют с его степенью при остро развившейся гипертензии. При этом внезапная нормализация АД при выраженной гипертензии сопряжена с риском развития церебральных и сердечно-сосудистых осложнений коллаптоидного характера. Безопасным считается первоначальное снижение АД на 30% от исходного. При избыточном снижении АД показано внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, а в случае неэффективности этой меры – применение симпатомиметиков (мезатон).
Неотложную терапию АГ целесообразно начинать с парентерального введения препаратов [6] ввиду возможного нарушения их абсорбции в желудочно-кишечном тракте. При достижении адекватного контроля АД следует незамедлительно перейти на пероральную антигипертензивную терапию во избежание риска гипотензии и для облегчения дозирования препаратов. Для неотложной терапии возможно также сублингвальное назначение блокатора кальциевых каналов нифедипина (табл. 3).