Метод морфологической диагностики эритроцитов мочи в дифференциальной диагностике гематурии у детей

Одним из неспецифических компонентов мочевого синдрома, часто встречающимся при различных заболеваниях почек и мочевыводящих путей, является гематурия.

Частой причиной гематурии у детей являются гломерулонефриты. Стойкая изолированная микрогематурия, чаще наблюдающаяся у детей старшего возраста, может быть симптомом не только доброкачественной IgA-нефропатии, но и «маской» системных васкулитов и других заболеваний. При поступлении в стационар ребенка старше 7 лет с гематурией и минимальной или отсутствием протеинурии необходимо в первую очередь исключить или подтвердить наличие гломерулонефрита, разграничить гломерулярную или урологическую патологию, требующую разной терапевтической тактики и имеющую неодинаковый прогноз.

Для дифференциальной диагностики гематурии предложены различные методы, большинство из которых не отвечают современным требованиям. Между тем, правильная и быстрая ориентировка в направлении дальнейшего урологического или нефрологического обследования больного часто имеет решающее значение. Инструментальные методы (такие как цисто-, хромоцистоскопия, внутривенная урография, радиоизотопные исследования) являются инвазивными, что ограничивает их использование в педиатрии, требуют внедрения дорогостоящего оборудования и опасны развитием осложнений [1, 2].

В течение последних десятилетий в литературе обсуждается вопрос о диагностической значимости спектра морфологических изменений эритроцитов мочи, предложен ряд классификаций морфологических типов эритроцитов (с выделением акантоцитов и других форм). Данный метод является неинвазивным и может быть выполнен без использования дорогостоящего оборудования, так как выявление акантоцитов в моче возможно при использовании светлопольной микроскопии [3]. Большие диагностические возможности предоставляет использование фазово-контрастной или интерференционной микроскопии.

В период с 1999 по 2003 год нами проводились исследования морфологии эритроцитов мочи у всех пациентов с гематурией. Часть больных имела ранее установленный диагноз, другие пациенты поступали для выяснения причины гематурии.

Исследования проводились по методике, рекомендованной А.А.Щербиным, А.Ю.Николаевым [4]. 10 мл свежевыпущенной мочи центрифугировали в течение 10 минут при 1500 об/мин. Осадок суспендировали в 1 мл надосадочной жидкости и 1 каплю наносили на предметное стекло, накрывали покровным и микроскопировали (объектив 40, увеличение 400). Соблюдали условие, чтобы моча не находилась в мочевом пузыре более 2 часов. В каждой порции мочи дополнительно определяли относительную плотность, содержание белка, количество эритроцитов и лейкоцитов по методу Нечипоренко. Исследования морфологии эритроцитов мочи проводились с использованием фазово-контрастного устройства КФ-4 на микроскопе МБИ-11 и методом светлопольной микроскопии.

Морфологические типы эритроцитов мочи оценивались по классификации TomitaM., KitamotoY. И соавторов [5]. Определялось наличие и процентное содержание G1 – G5 типов клеток. G1 клетки («акантоциты») определялись как «пончикоподобные» клетки с одним или более выпуклыми отростками-везикулами. Вместе с ними учитывались и «тени» G1-клеток, имеющие вид двойных колец с выпуклыми отростками. В качестве критерия акантоцитурии, необходимого для установления диагноза гломерулярного заболевания, использовались два критерия: «G11%» и «G15%».

По данным TomitaM., KitamotoY. И соавторов [5], чувствительность и специфичность метода для диагностики гломерулярных заболеваний составили 90,4% и 97,5% соответственно. При использовании только одной формы (G1-клетки) для диагностики гломерулярных заболеваний чувствительность и специфичность метода составили 89% и 95%. Чувствительность и специфичность критерия акантоцитурии 5% для подтвержденных биопсией гломерул

нефритов составили 52% и 98%. Проведение повторных исследований позволило увеличить чувствительность до 80% [6].
По нашим данным наибольшей чувствительностью для диагностики гломерулонефрита обладает критерий «G11%», использование его позволяет поставить правильный диагноз у 92,1% больных первичным гломерулонефритом (таблица 1).

Таблица 1

 

 

 

 

 

 

 

Акантоцитурия является маркером гломерулярного поражения и обнаруживается, главным образом, при первичных и вторичных гломерулонефритах. При заболеваниях, не сопровождающихся поражением гломерулярного аппарата, при урологической патологии необходимо учитывать наличие в моче негломерулярных эритроцитов (N1 – N5 по классификации TomitaM., KitamotoY.И соавторов [5]. Большее диагностическое значение имеет выявление N4-N5 типов эритроцитов, при урологических заболеваниях они встречались в 13,8 и 39,7% случаев соответственно [5]. По нашим данным негломерулярные эритроциты обнаруживались у пациентов с мочекаменной болезнью, дизметаболической нефропатией, заболеваниями мочевого пузыря и уретры в 8,7 – 11,2% (N4) и 35,6 – 39,2% (N5).

Проведенные исследования подтвердили высокое диагностическое значение акантоцитурии при первичных и вторичных гломерулонефритах у детей, показали возможность использования данного метода диагностики для выявления гломерулярного поражения у детей с различными нефропатиями. Несмотря на то, что данный метод в большинстве случаев являлся скрининговым и не исключал дополнительное обследование больного для уточнения уровня поражения мочевой системы, он позволил уменьшить длительность пребывания в стационаре детей с диагнозом гематурия, снизить частоту повторных госпитализаций больных с невыясненным диагнозом, в более короткие сроки определиться с планом лечения конкретного больного.

Как видно из таблицы 2, на протяжении последних пяти лет уменьшается число детей, поступающих в стационар с диагнозом «гематурия» за счет расшифровки данного неспецифического симптома и установления точного диагноза.

Таблица 2

 

 

 

Литература
1. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. – 2-е изд.-Л.: Медицина, 1989.- 456с.
2. Игнатова М.С., Маковецкая Г.А. Диагноз и дифференциальный диагноз в детской нефрологии. – Самара: Самарский государственный медицинский университет, 1993.- 162с.
3. An evaluation of light microscopy to localise the site of haematuria / B.Rath, C.Turner, B.Hartley, C.Chantler // Arch. Dis. Child.– 1991.– Vol.66.– P.338-340.
4. Щербин А.А., Николаев А.Ю., Матвеев Б.П. Дифференциальная диагностика гематурии с помощью фазово-контрастной микроскопии эритроцитов мочи // Терапевт. Архив.– 1985.– №6. – С.50-53.
5. A new morphological classification of urinary erythrocytes for differential diagnosis of glomerular hematuria / M.Tomita, Y.Kitamoto, M.Nakayama, T.Sato // Clin. Nephrol.– 1992.– Vol.37.– №2.– P.84-89.
6. Wandel E. Dismorphic erythrocytes // Nephrol. Dial. Transplant.– 1996.– Vol.11.– P.1874-1875.

 

Жданова Ольга Александровна