Рациональная антибактериальная терапия в амбулаторной практике (лечение антибиотиками у детей)

Рациональная антибактериальная терапия в амбулаторной практике (лечение антибиотиками у детей)

Цели антибактериальной терапии:

– помочь больному (терапевтическая эффективность)
– экономическая эффективность
– политика предотвращения устойчивости микроорганизмов к противомикробным средствам (предотвращение селекции резистентных штаммов микрорганизмов)

Основные принципы рациональной антибактериальной терапии:

– высокая чувствительность возбудителя к данному антибиотику
– способность антибиотика проникать в очаг и создавать там эффективные концентрации
– отсутствии противопоказаний к назначению данного препарата конкретному пациенту (возраст, фоновая патология, аллергологический анамнез, совместимость с лекарственными средствами сопутствующей терапии).

Оценка предполагаемого возбудителя:

– «домашние» или «госпитальные»
учитывать пробелы в спектре противомикробной активности ранее используемых препаратов.

Выбор антибиотика первого ряда (стартовой антибактериальной терапии) практически всегда осуществляется врачом эмпирически. Но он зависит от знаний врача об эпидемиологической ситуации и потенциальных возбудителях, которые наиболее часто у детей различного возраста вызывают воспалительные процессы определенной локализации, а также от чувствительности к антибиотикам вероятных этиологических агентов.

Среди этиологических факторов острых инфекционных заболеваний ВДП ведущее место (в 95%) случаев занимают вирусы. Но существуют и первичные бактериальные поражения верхних дыхательных путей.
В последнее время изменения в тактике антимикробной терапии связано с изменением чувствительности возбудителей к антибиотикам – с нарастанием резистентности пневмотропных возбудителей к наиболее широко используемым препаратам. В России, по данным исследований Таточенко В.К. и соавторов, проводимых в течении 15 лет, продолжают циркулировать 95% пенициллинчувствительных штаммов пневмококка, что позволяет использовать при лечении внебольничных пневмоний пенициллины и макролиды. Чувствительность пневмококков к ко-тримоксазолу быстро снижается, они полностью устойчивы к гентамицину и другим аминогликозидам.

Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, ингибитор-защищенным пенициллинам (ко-амоксиклаву), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину и аминогликозидам.
H.influenzaeчувствительны к амоксициллину и ко-амоксиклаву, азитромицину, цефалоспоринам 2 – 4 поколений, аминогликозидам, хлорамфениколу и рифампицину. Однако только 60 – 70% чувствительны к эритромицину и только 6 – 35% к другим макролидам. Подавляющее большинство штаммов M.catarrrhalis продуцируют бета-лактамазы, они более чувствительны к «новым» макролидам, цефтриаксону, аминогликозидам, хлорамфениколу.
Микоплазмы и хламидиичувствительны к макролидам и тетрациклинам.

Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях, учитывая его низкую биодоступность.
В тех случаях, когда дети недавно (в течение последних 3 месяцев) по каким-то причинам получали ампициллин, амоксициллин или пенициллин, вероятность выделения флоры, продуцирующей бета-лактамазы становится значительно выше.

Эффективность оценивается в течение 48-72 часов.

Цефалоспорины 2 – цефуроксим аксетил (зиннат) и цефаклор (цеклор).

«Защищенные» пенициллины, амоксициллин чаще вызывают нежелательные реакции со  стороны желудочно-кишечного тракта, чем цефалоспорины 2.

Цефалоспорины 1 поколения (цефалексин, цефрадин, цефадроксил) разрушаются бета-лактамазами бактерий, оказывают недостаточное влияние на гемофильную палочку и моракселлу катарралис.

БГСА отличается высокой чувствительностью к пенициллинам и цефалоспоринам. Но резистентность к макролидам в России составляет 13-17%, при этом распространение получил М-фенотип резистентности, характеризующийся устойчивостью к макролидам и чувствительностью к линкосамидам. Резистентность к тетрациклинам и сульфаниламидам превышает 60%. Кроме того, тетрациклины и ко-тримоксазол не обеспечивают эрадикацию БГСА. Длительность лечения стрептококкового тонзиллита – не менее 10 дней.

Применение антибиотиков при остром среднем отите – обязательно в случаях осложненного течения, наличия тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови). Большинство отиатров рекомендуют применять антибиотики у детей ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений.

Длительность лечения синуситов – 7-10 дней. Не следует при остром синусите назначать линкомицин (неактивен в отношении гемофильной палочки), оксациллин (малоактивен в отношении пневмококков, не действует на гемофильную палочку), гентамицин (не действует на пневмококк).

Рецидивы бактериальных инфекций, как правило, связаны с неэффективностью предшествующей антибиотикотерапии препаратами первого ряда (пенициллин, ампициллин, эритромицин) из-за резистентности микроорганизмов. Для лечения рецидивирующих инфекций рекомендуются антибиотики, активные в отношении штаммов. Продуцирующих бета-лктамазы («защищенные» пенициллины или цефалоспорины 2).

Среди макролидов для лечения рецидивирующих инфекций предпочтение отдается азитромицину и кларитромицину, которые, в отличие от эритромицина и других, активны в отношении гемофильной палочки invitro.
Показания к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов – наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном. Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания и бронхиолит – также показания к назначению антибиотиков.
Выбор продолжительности курса антибактериальной терапии зависит от особенностей цикла развития и размножения возбудителей, характера и течения заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.
Биопарокс – только на слизистую и интерстициальный слой действует. Поэтому он не поможет при хроническом тонзиллите, там нужны системные антибиотики. Если с 1 дня – в 97% эффективен при правильном применении (нос, ротоглотка, инфекции ВДП).

Терапия внебольничных пневмоний у детей

В возрастной группе 1 – 6 месяцев пневмонии чаще встречаются у детей, требовавших продленного пребывания в лечебных учреждениях (недоношенные, дети, перенесшие интранатальную аспирацию, асфиксию, находившиеся на ИВЛ и т.д.). Возбудителями пневмонии у них могут быть как грам-положительные (стрептококки, стафилококки), грам-отрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей), так и внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). Такой разнообразный спектр потенциальных возбудителей предопределяет выбор в качестве стартовой терапии препаратов широкого спектра действия. При неосложненном течении заболевания показана монотерапия «защищенными» пенициллинами или цефалоспоринами 2-3 поколений с переходом на пероральные формы этих антибиотиков после купирования токсикоза. В тяжелых случаях – комбинация антибиотиков. При атипичной пневмонии, вызванной преимущественно C.trachomatis, препаратами выбора являются современные макролиды (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин).

У детей 6 месяцев – 6 лет пневмококк является ведущим возбудителем внебольничных пневмоний (25-38%), реже – гемофильная палочка (18-23%). При этом до 1/3 штаммов указанных возбудителей устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам. Поэтому, подозревая пневмококк или гемофильную палочку в качестве этиологических факторов пневмонии, целесообразно назначать «защищенные» пенициллины или цефалоспорины 2 поколения. По данным Таточенко В.К. и соавторов сохраняется чувствительность возбудителей к бензатин феноксиметилпенициллину, амоксициллину.

Атипичные пневмонии (микоплазменные) наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10 – 15% больных. Золотистый стафилококк и стрептококки группы А – не более чем у 5 – 7% больных.
Частое и не всегда оправданное использование макролидов в виде стартовой терапии сопровождается появлением резистентных к ним штаммов микроорганизмов. Отмечено, что пенициллин-резистентные штаммы пневмококка в 41% случаев устойчивы не только к эритромицину, но и к таким макролидам, как рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. При этом снижение частоты использования макролидов приводит к восстановлению чувсвительности возбудителей к антибиотикам данной группы.

У детей 6 – 15 лет основным возбудителем является пневмококк (32-60%), гемофильная палочка встречается реже (12-15%). Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк (3–5%). Увеличивается доля атипичных пневмоний, вызванных M.pneumoniae (18 – 25%) и C.pneumoniae (5 – 7%).
Среди осложнений пневмонии различают легочные (плеврит, абсцесс и др.) и внелегочные (шок, ДВС-синдром и др.). В подавляющем большинстве случаев развитие осложнений домашней пневмонии связано с пневмококком и гемофильной палочкой

Пути введения антибиотиков

Лечение детей с легкими и среднетяжелыми клиническими вариантами пневмонии может проводиться пероральными формами антибактериальных препаратов. При среднетяжелых формах пневмонии с выраженными проявлениями интоксикации и фебрильной лихорадкой целесообразно проведение «ступенчатой» этиотропной терапии – при уменьшении симптомов интоксикации и купировании лихорадки парентеральное ведение антибиотиков заменяется пероральным приемом препарата. Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации, лечение также может проводиться двухступенчатым методом: сначала парентерально, затем соответствующим препаратом внутрь.
Цель ступенчатой терапии – сокращение длительности парентерального введения антибиотиков, что уменьшает стоимость лечения и сокращает срок пребывания в стационаре при высокой клинической эффективности терапии. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. По этой методике могут использоваться ампициллин, ко-амоксициллин, ампициллин/сульбактам, спирамицин, эритромицин, цефуроксим.

Оценка эффективности и продолжительность этиотропной терапии пневмоний

Клиническими критериями эффективности антибактериального препарата при пневмонии являются снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр, улучшение самочувствия, снижение частоты дыхания и пульса в течение первых 24-48 часов лечения. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток.

При сохранении лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным препаратом в течение 36-48 часов следует делать вывод об отсутствии эффекта от проводимой терапии и менять антибактериальный препарат на альтернативный.

Иногда коррекция антибактериальной терапии необходима не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо, то следует продолжать лечение препаратами других групп. При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления.

При неосложненном течении типичных пневмоний продолжительность антибактериальной терапии может быть ограничена 7 – 10 днями, к этому времени достигается полная элиминация возбудителя. Но полной нормализации физикальных и рентгенологических изменений в легких может еще не наступить. Аускультативные феномены в легких сохраняются более недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация – от 2 до 4 недель от начала болезни.
При пневмониях микоплазменной или хламидийной этиологии терапия макролидами должна проводиться не менее 14 дней (за исключением азитромицина – 3-5 дней). При легионелезной пневмонии длительность лечения 21 день. В отношении азитромицина доказан постантибиотический эффект  (создание высоких концентраций в легочной паренхиме) продолжительностью в 3-4 дня и после отмены препарата действие антибиотика продолжается.

Ошибки при антибактериальной терапии пневмоний

– гентамицин неактивен в отношении пневмококка, его использование при внебольничной пневмонии недопустимо,
– ампициллин при приеме внутрь обладает низкой биодоступностью, целесообразнее использовать амоксициллин или «защищенные» аминопенициллины,
– чувствительность пневмококков и штаммов гемофильной палочки к ко-тримоксазолу в России снижается, что делает использование препарата нецелесообразным, кроме того при его приеме часты кожные аллергические реакции,
– назначение нистатина вместе с антибиотиками нецелесообразно, нет доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, обычно используемые дозы нистатина действуют только местно в кишечнике и практически не всасываются.

Жданова Ольга Александровна