Лечение артериальной гипертензии у детей

важно

Общие принципы ведения больных

Согласно единым международным критериям (по ВОЗ-МОГ, 1999) АГ определяется как состояние, при котором АД систолическое составляет 140 мм рт. Ст. или выше и/или АД диастолическое – 90 мм рт. Ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

Под артериальной гипертензией (АГ) у детей понимают стойкое повышение артериального давления (АД) выше 95-го процентиля для конкретного возраста и пола ребенка. Данный показатель оценивается по специальным таблицам или номограммам, однако в определенной степени нормальные показатели АД зависят от роста и массы тела ребенка.
Точность измерения АД и, соответственно, правильность установления диагноза, зависит от соблюдения правил по измерению АД.

Правила измерения артериального давления у детей:

1. Положение больного:
• сидя с упором, удобно,
• рука на столе фиксирована,
• манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Обстоятельства:
• исключается употребление кофе в течение 1 часа перед исследованием,
• не курить 15 минут,
• исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли,
• в покое после 5 минутного отдыха.
3.Кратность измерения:
• для оценки уровня АД следует выполнить не менее 3 измерений с интервалами не менее 1 мин, при разнице более 5 мм рт. Ст. проводятся дополнительные измерения. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений;
• для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с интервалом не менее 1 недели.
4.Собственно измерение:
• быстро накачать воздух в манжету до уровня АД, на 20 мм рт. Ст. превышающее систолическое (по исчезновению пульса);
• снижать давление в манжете со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 секунду;
• уровень давления, при котором появляется 1 тон Короткова, соответствует систолическому артериальному давлению;
• уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление;
• если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть, затем измерение повторяют;
• первоначально следует измерить АД на обоих руках, в дальнейшем на той руке, где АД выше;
• у больных сахарным диабетом, получающих гипотензивную терапию следует измерить АД стоя через 2 мин.

Тактика ведения ребенка с артериальной гипертензией зависит от степени повышения АД, стадии заболевания с учетом факторов риска.
Важным следует считать выделение понятия «пограничной артериальной гипертензии».К этой группе относятся дети и подростки, давление которых находится на верней границе нормы, в диапазоне от 90 до 95 центиля. Они подлежат длительному диспансерному наблюдению и активному профилактическому вмешательству как угрожаемые по развитию артериальной гипертензии.

Распространенность АГ увеличивается в подростковом возрасте. Популяция подростков с повышенным АД гетерогенна и объединяет:

• пациентов с «гипертонией на белых халат»,
• пациентов с лабильной АГ,
• пациентов со стабильной формой АГ.

Выявление данных вариантов артериальной гипертензии у детей, имеет основные значения в выборе тактики и проведения профилактических мероприятий и терапии, во многом определяет прогноз заболевания. При однократных измерениях АД трудно провести дифференциальную диагностику внутри этой группы. С этой целью целесообразно использовать данные суточного мониторирования АД, позволяющие разграничить категории подростков с различными формами АГ (Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ).

Лечение детей с повышением артериального давления

Основной целью терапии пациентов с АГ является снижение АД и поддержание его на должном уровне.
Для оптимизации терапии АГ больные распределяются по группам риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для определения группы риска необходимо знать стадию заболевания, степень повышения АД и основные факторы риска, указанные в таблице 2.

Группа низкого риска включает больных, имеющих 1 степень АГ с уровнем Адс 140-150 мм рт. Ст. и Адд 90-95 мм рт. Ст. без каких-либо других факторов риска. Рекомендации по лечению пациентам данной группы включают изменение образа жизни в течение 6 месяцев прежде, чем ставить вопрос о назначении лекарств. Однако, если через 6-12 месяцев немедикаментозного лечения АД сохраняется на прежнем уровне, следует назначить лекарственную терапию.

Группа среднего риска объединяет больных с 1 и 2 (при Адс 160-179 мм рт. Ст. и Адд 100-109 мм рт. Ст.) степенями АГ при наличии 1-2 факторов риска, к которым относятся: курение, повышение уровня общего холестерина более 6,5 ммоль/л, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, отягощенная наследственность и т.д. У пациентов данной группы допустимо мониторирование АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее начинают при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт. Ст.

Группа высокого риска включает пациентов с 1 и 2 степенью АГ при наличии 3 и более факторов риска, сахарного диабета или поражения органов-мишеней, а также больных с 3 степенью АГ (Адс более 180 мм рт. Ст. и Адд более 110 мм рт. Ст.) при отсутствии факторов риска.Медикаментозное лечение необходимо начинать немедленно или в пределах нескольких дней, как только повторные измерения подтвердят наличие повышенного АД.

При выборе терапии у детей с артериальной гипертензией,большая роль отводится немедикаментозным методам лечения, включающим мероприятия по изменению образа жизни. Это помогает снизить уровень АД, потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность, повлиять на имеющиеся факторы риска. Основными немедикаментозными воздействиями являются:

• отказ от курения у подростков,
• коррекция питания с целью снижения избыточной массы тела, при этом необязательно снижать массу тела до «идеальных показателей», достаточно уменьшить ее на 5-10% от исходной, быстрая потеря массы тела, наоборот, может являться определенным стрессом для организма.
• комплексное изменение режима питания (увеличение потребления растительной пищи, уменьшение потребления насыщенных жиров, увеличение в рационе кальция, калия и магния),
• ограничение потребления поваренной соли. Рекомендуется воздерживаться от досаливания готовых блюд, избегать засоленных и консервированных продуктов. Употреблять больше блюд, приготовленных из естественных продуктов.
• снижение потребления алкогольных напитков.
• увеличение физических нагрузок. Регулярные аэробные упражнения (энергичная ходьба, плавание и т.д. как минимум 30-45 минут в день не менее 4-5 раз в неделю) снижают уровень АД.
• устранение воздействия психологических факторов и стрессов.

Принципы лекарственной терапии

При неэффективности немедикаментозных методов лечения терапию больных АГ следует продолжить с применением лекарственных средств.
Существует несколько основных принципов, которыми следует руководствоваться при использовании лекарственных средств для снижения АД:

• применять низкие дозы антигипертензивных препаратов на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости;
• использовать эффективные комбинации небольших доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД при минимальных побочных эффектах. Это означает, что при неэффективности одного препарата предпочтение отдается добавлению малой дозы второго препарата, а не повышению дозировки исходного;
• проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого лекарства;
• применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает размах и колебания АД, улучшает качество контроля заболевания.

К.М.Н.  Жданова Ольга Александровна