Терапия (лечение) внебольничных пневмоний у детей

Терапия (лечение) внебольничных пневмоний у детей важно

В возрастной группе 1 – 6 месяцев пневмонии чаще встречаются у детей, требовавших продленного пребывания в лечебных учреждениях (недоношенные, дети, перенесшие интранатальную аспирацию, асфиксию, находившиеся на ИВЛ и т.д.). Возбудителями пневмонии у них могут быть как грам-положительные (стрептококки, стафилококки), грам-отрицательные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей), так и внутриклеточные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы). Такой разнообразный спектр потенциальных возбудителей предопределяет выбор в качестве стартовой терапии препаратов широкого спектра действия.

При неосложненном течении заболевания показанамонотерапия "защищенными" пенициллинами или цефалоспоринами 2-3 поколений с переходом на пероральные формы этих антибиотиков после купирования токсикоза. В тяжелых случаях - комбинация антибиотиков (табл. 2). При атипичной пневмонии, вызванной преимущественно C.trachomatis, препаратами выбора являются современные макролиды (мидекамицин, рокситромицин, азитромицин).

У детей 6 месяцев – 6 лет пневмококк является ведущим возбудителем внебольничных пневмоний (25-38%), реже – гемофильная палочка (18-23%). При этом до 1/3 штаммов указанных возбудителей устойчивы к природным и полусинтетическим пенициллинам. Поэтому, подозревая пневмококк или гемофильную палочку в качестве этиологических факторов пневмонии, целесообразно назначать "защищенные" пенициллины или цефалоспорины 2 поколения. По данным Таточенко В.К. и соавторов сохраняется чувствительность возбудителей к бензатинфеноксиметилпенициллину, амоксициллину.
Атипичные пневмонии (микоплазменные) у детей, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10 – 15% больных. Золотистый стафилококк и стрептококки группы А – не более чем у 5 – 7% больных детей.

Частое, и не всегда оправданное использование макролидов в виде стартовой терапии, сопровождается появлением резистентных к ним штаммов микроорганизмов. Отмечено, что пенициллин-резистентные штаммы пневмококка в 41% случаев устойчивы не только к эритромицину, но и к таким макролидам, как рокситромицин, азитромицин, кларитромицин. При этом снижение частоты использования макролидов приводит к восстановлению чувсвительности возбудителей к антибиотикам данной группы.
У детей 6 – 15 лет основным возбудителем является пневмококк (32-60%), гемофильная палочка встречается реже (12-15%). Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк (3–5%). Увеличивается доля атипичных пневмоний, вызванныхM.pneumoniae (18 - 25%) и C.pneumoniae (5 - 7%).
Среди осложнений пневмонии различают легочные (плеврит, абсцесс и др.) и внелегочные (шок, ДВС-синдром и др.). В подавляющем большинстве случаев развитие осложнений домашней пневмонии связано с пневмококком и гемофильной палочкой.

Оценка эффективности и продолжительность этиотропной терапии пневмоний

Клиническими критериями эффективности антибактериального препарата при пневмонии являются снижение температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр, улучшение самочувствия, снижение частоты дыхания и пульса в течение первых 24-48 часов лечения. При правильном выборе антибиотика температура тела и лейкоцитарная формула нормализуются в течение 2-4 суток.

При сохранении лихорадки и симптомов интоксикации на фоне лечения антибактериальным препаратом в течение 36-48 часов следует делать вывод об отсутствии эффекта от проводимой терапии и менять антибактериальный препарат на альтернативный.
Иногда коррекция антибактериальной терапии необходима не из-за неэффективности препарата, а в связи с развитием побочных эффектов. Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо, то следует продолжать лечение препаратами других групп. При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, которым не свойственны отмеченные нежелательные явления.
При неосложненном течении типичных пневмоний продолжительность антибактериальной терапии может быть ограничена 7 – 10 днями, к этому времени достигается полная элиминация возбудителя. Но полной нормализации физикальных и рентгенологических изменений в легких может еще не наступить. Аускультативные феномены в легких сохраняются более недели, а рентгенологически определяемая инфильтрация - от 2 до 4 недель от начала болезни.

При пневмониях микоплазменной или хламидийной этиологии терапия макролидами должна проводиться не менее 14 дней (за исключением азитромицина – 3-5 дней). При легионелезной пневмонии длительность лечения 21 день. В отношении азитромицина доказан постантибиотический эффект (создание высоких концентраций в легочной паренхиме) продолжительностью в 3-4 дня и после отмены препарата действие антибиотика продолжается.

Ошибки при антибактериальной терапии пневмоний

• гентамицин неактивен в отношении пневмококка, его использование при внебольничной пневмонии недопустимо,
• ампициллин при приеме внутрь обладает низкой биодоступностью, целесообразнее использовать амоксициллин или "защищенные" аминопенициллины,
• чувствительность пневмококков и штаммов гемофильной палочки к ко-тримоксазолу в России снижается, что делает использование препарата нецелесообразным, кроме того при его приеме часты кожные аллергические реакции,
• назначение нистатина вместе с антибиотиками нецелесообразно, нет доказательств клинической эффективности нистатина при кандидозе у пациентов без иммунодефицита, обычно используемые дозы нистатина действуют только местно в кишечнике и практически не всасываются.

К.М.Н.  Жданова Ольга Александровна
 

от 700 руб

Время проведения исследования уточняется у регистратора в медицинском центре
или по телефонам:   +7 (473) 258 60 01;     258 21 22;  +7 (952) 545 84 01

Посмотреть контактную информацию

Фотогалерея
Создание веб-сайта — интернет-агентство «ФЕРТ»